Hướng dẫn atp 3

Kiểm soát cholesterol LDL là một trong những biện pháp chủ yếu giảm nguy cơ tim mạch và statin hiện tại là nhóm thuốc hàng đầu được dùng để kiểm soát và điều hành LDL. Năm 2004 các chuyên gia thuộc Chương trình giáo dục đào tạo Cholesterol đất nước Hoa Kỳ đã chỉ dẫn hướng dẫn cập nhật về điều trị tăng cholesterol ở bạn lớn (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III, viết tắt là NCEP ATP III).

Bạn đang xem: Hướng dẫn atp 3

Theo giải đáp này, kim chỉ nam LDL buộc phải đạt đối với bệnh nhân nguy cơ tiềm ẩn cao (đã có bệnh mạch vành hoặc tình trạng tương tự về nguy cơ với căn bệnh mạch vành) là thấp hơn 100 mg/dl, riêng đối với những người bị bệnh có nguy hại rất cao nên xem xét hạ LDL xuống bên dưới 70 mg/dl. Trên thực tế, câu hỏi đạt mục tiêu LDL không hẳn dễ thực hiện, ngay lập tức cả khi sử dụng liều buổi tối đa của statin. Trong phân tích STELLAR(Statin Therapies for Eevated Lipid Levels compared Across doses lớn Rosuvastatin)so sánh kết quả của những statin ở nhiều liều không giống nhau, tỉ lệ đạt kim chỉ nam LDL theo NCEP ATP III là 89% cùng với rosuvastatin 40 mg/ngày, 85% với atorvastatin 80 mg/ngày với 82% với simvastatin 80 mg/ngày (điều trị vào 6 tuần)2. Trong phân tích SATURN(Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin versus Atorvastatin)trên fan bệnh mạch vành, tỉ lệ đạt phương châm LDL 3. Giữa những trường đúng theo không đạt được phương châm LDL cho dù đã sử dụng liều về tối đa của statin, bước tiếp theo là gì? tất cả nên phối hợp thêm một thuốc xung quanh nhóm statin xuất xắc không? Đây là một câu hỏi quan trọng cần phải có lời giải đáp.

Mặt khác, kiểm soát và điều hành được LDL là điều kiện cần nhưng chưa hẳn là đk đủ trong điều trị xôn xao lipid máu. Statin có hiệu quả nâng HDL với hạ TG yếu, do đó trong số những trường hợp có xôn xao lipid máu hỗn hợp 1-1 trị bằng statin (ngay cả với liều về tối đa) không giải quyết và xử lý được tất cả các không bình thường trong dung mạo lipid của dịch nhân. Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ tim mạch vẫn làm việc mức không hề nhỏ dù LDL đang được điều hành và kiểm soát nếu HDL phải chăng và/hoặc TG còn cao4,5. Trong những trường hòa hợp này, thắc mắc có nên phối hợp thêm một thuốc không tính nhóm statin tuyệt không cũng được đặt ra.

Để đánh giá tác dụng của việc phối hợp thêm một thuốc ngoại trừ nhóm statin, điều đặc biệt nhất đề nghị xem xét không phải là tác động trên những chỉ số lipid ngày tiết mà bao gồm là ảnh hưởng trên tử vong-biến cố kỉnh tim mạch. Bài viết dưới đây tổng kết lại các hiệu quả lâm sàng dành được khi kết hợp thêm những thuốc ngoại trừ nhóm statin cùng với statin.

PHỐI HỢP STATIN-FIBRATE

Phối thích hợp một fibrate với statin thường được dùng trong thực hành thực tế lâm sàng, mặc dù nhiên cho đến nay chưa gồm chứng cứ gì về ích lợi của kết hợp này xét về phương diện giảm nguy cơ tiềm ẩn tử vong-bệnh tật. Đầu thập niên 2000, các chuyên gia thuộc Viện Tim, Phổi và Máu tổ quốc Hoa Kỳ đã xây cất thử nghiệm lâm sàng ACCORD(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)nhằm kiểm tra kết quả giảm biến chứng mạch máu ở fan bệnh đái dỡ đường týp 2 của từng giải pháp sau: kiểm soát và điều hành đường ngày tiết tích cực, kiểm soát điều hành huyết áp tích cực và kiểm soát điều hành lipid máu tích cực. Nhánh điều hành và kiểm soát lipid máu tích cực của ACCORD có phong cách thiết kế nhằm kiểm hội chứng giả thuyết là ở tín đồ bệnh đái tháo đường týp 2 nguy hại cao, phối hợp một fibrate (nhằm tăng HDL cùng hạ TG) với cùng một statin sút tần suất những biến chũm tim mạch nặng nhiều hơn thế nữa là đối kháng trị bởi statin. Người bị bệnh tham gia vào nhánh nghiên cứu và phân tích này là những người dân bệnh đái toá đường týp 2 tất cả HbA1c≥ 7,5%, tuổi 40-79 nếu bao gồm bệnh tim mạch bên trên lâm sàng hoặc tuổi 55-79 nếu gồm bệnh tim mạch dưới mức lâm sàng hoặc ít nhất 2 yếu hèn tố nguy hại tim mạch. Những tiêu chuẩn chỉnh chọn bệnh khác như sau: LDL trong tầm 60-180 mg/dl, HDL bên dưới 55 mg/dl so với nữ và bạn da đen và bên dưới 50 mg/dl đối với những đối tượng người tiêu dùng còn lại, với TG bên dưới 750 mg/dl nếu như chưa cần sử dụng thuốc hoặc bên dưới 400 mg/dl ví như đã cần sử dụng thuốc. Tất cả bệnh nhân được cho dùng simvastatin (liều 40 mg/ngày so với những người đã bao gồm bệnh tim mạch hoặc LDL khởi điểm > 100 mg/dl và 20 mg/ngày đối với những fan còn lại). Sau 1 tháng điều trị bởi simvastatin, người mắc bệnh được phân tình cờ cho dùng fenofibrate hoặc placebo. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến rứa nhồi máu cơ tim không chết, bỗng nhiên quị không bị tiêu diệt và bị tiêu diệt do tại sao tim mạch. Thời gian theo dõi mức độ vừa phải là 4,7 năm. Tác dụng ACCORD cho thấy thêm tần suất những biến nuốm thuộc tiêu chí review chính của 2 nhóm không khác biệt (2,2%/năm ở nhóm simvastatin phối hợp fenofibrate với 2,4%/năm ở team simvastatin đối chọi trị, phường = 0,32)6.

PHỐI HỢP STATIN-NIACIN

Niacin có công dụng nâng HDL và hạ TG hết sức mạnh. Để khám nghiệm giả thuyết phối kết hợp niacin cùng với statin rất có thể ngăn ngừa những biến cụ tim mạch nặng hữu hiệu hơn so với statin đối kháng trị ở người dân có bệnh tim mạch bởi xơ vữa động mạch và xôn xao lipid máu sinh xơ vữa, các nhà phân tích đã triển khai thử nghiệm lâm sàng AIM-HIGH(Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes). Tiêu chuẩn chọn vào AIM-HIGH là tuổi ≥ 45, tất cả bệnh mạch vành ổn định, bệnh mạch và máu não hoặc căn bệnh động mạch ngoại vi và xôn xao lipid máu: HDL tốt (7.

PHỐI HỢP STATIN-AXÍT BÉO OMEGA-3

Axít béo omega-3 thuộc đội axít mập không bão hòa bội, có links đôi thứ nhất ở nguyên tử carbon số 3. Axít bự omega-3 có DHA(docosahexaenoic acid)và EPA(eicosapentaenoic acid)hiện diện vào cá, DPA(docosapentaenoic acid)hiện diện trong một số thực phẩm có bắt đầu động trang bị (trứng, giết gà, giết thịt bò) cùng ALA(alpha-linolenic acid)hiện diện trong những loại dầu thực vật. Hiện tại tại tác dụng của việc kết hợp axít phệ omega-3 với statin vẫn còn đó là một điều khiến tranh cãi. Nghiên cứu và phân tích JELIS(Japan EPA Lipid Intervention Study)thực hiện nay trên 18.645 bệnh dịch nhân fan Nhật gồm tăng cholesterol (cholesterol toàn phần ≥ 6,5 mmol/l) cho thấy phối vừa lòng EPA 1800 mg/ngày với statin chống ngừa những biến thế mạch vành nặng bổ ích hơn statin solo trị8. Mặc dù có cỡ mẫu mã lớn, nghiên cứu và phân tích này có một số trong những nhược điểm quan tiền trọng. Nhược điểm thứ nhất là phân tích này không hẳn mù đôi nhưng mà được tiến hành theo kiểu dáng nhãn mở, cho nên vì vậy không thể vứt bỏ hoàn toàn thiên vị. Yếu điểm thứ nhì là liều statin được dùng cực thấp (pravastatin 10-20 mg/ngày hoặc simvastatin 5-10 mg/ngày), không giống thực hành thường ngày, trong những lúc liều EPA lại tương đối cao.

Xem thêm: Huớng Dẫn Kinh Doanh Cầm Đồ Mới Nhất Hiện Nay, Huớng Dẫn Kinh Doanh Cầm Đồ

Nghiên cứu vớt Alpha Omega Trial thực hiện tại Hà Lan cho kết quả không giỏi như JELIS. Đây thực sự là 1 trong những thử nghiệm lâm sàng phân team ngẫu nhiên, mù đôi. 4837 dịch nhân đã có lần bị nhồi tiết cơ tim, tuổi tự 60 mang lại 80, được điều trị chuẩn (86% tất cả dùng một thuốc hạ lipid máu, đa phần là statin) được phân đột nhiên cho dùng 1 trong 4 các loại margarin: Margarin bổ sung phối vừa lòng EPA cùng với DHA cung ứng 400 mg EPA-DHA/ngày, margarin bổ sung cập nhật ALA cung ứng 2 g ALA/ngày, margarin bổ sung cập nhật cả kết hợp EPA-DHA lẫn ALA, với margarin placebo. Thời gian dùng những loại margarin này là 40 tháng. Hiệu quả Alpha Omega Trial cho thấy thêm không bao gồm loại margarin bổ sung axít lớn omega-3 nào giảm được các biến nạm tim mạch nặng so với margarin placebo9. Điểm khác biệt giữa 2 phân tích vừa nêu là liều EPA sử dụng trong Alpha Omega Trial thấp hơn những so cùng với liều EPA sử dụng trong JELIS.

PHỐI HỢP STATIN-TORCETRAPIB

Torcetrapib là một trong thuốc khắc chế CETP(cholesteryl ester transfer protein), có công dụng nâng HDL rất mạnh dạn (60-100%) đồng thời hạ LDL khoảng chừng 20%. Để bình chọn giả thuyết kết hợp statin với torcetrapib hoàn toàn có thể ngăn ngừa các biến cố gắng tim mạch nặng có lợi hơn so với statin solo trị ở người bị bệnh có nguy cơ tim mạch cao, những nhà nghiên cứu và phân tích đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi có tên ILLUMINATE(Investigation of Lipid màn chơi Management khổng lồ Understand its Impact in Atherosclerotic Events). Người bệnh được tuyển vào ILLUMINATE là những người tuổi 45-75, gồm tiền sử bệnh đường tim mạch (nhồi ngày tiết cơ tim, chợt quị, hội triệu chứng mạch vành cấp, đau thắt ngực không ổn định, dịch động mạch ngoại vi hoặc tái tưới máu tim) hoặc đái tháo đường týp 2. Toàn bộ bệnh nhân được cho cần sử dụng atorvastatin cùng với liều được kiểm soát và điều chỉnh để đạt LDL 10.

PHỐI HỢP STATIN-EZETIMIBE

Ezetimibe phòng sự hấp phụ ở ruột của cholesterol vào thức ăn uống và mật qua nguyên lý ức chế protein Niemann-Pick C1 like 1 (NPC1L1) trong các tế bào biểu mô được bao trùm vi mao của hỗng tràng. Kết hợp ezetimibe cùng với statin góp hạ LDL rất bạo dạn vì khắc chế cả hấp phụ cholesterol sống ruột lẫn tổng phù hợp cholesterol sinh hoạt gan. Phân tích đầu tiên chứng tỏ tiềm năng của kết hợp thuốc này là SANDS(Stop Atherosclerosis in Native Diabetics Study), một nghiên cứu lâm sàng trên 499 người bệnh đái tháo đường týp 2 không có tiền sử bệnh về tim mạch. SANDS cho thấy thêm hạ LDL lành mạnh và tích cực (đạt kim chỉ nam LDL 11.

Nghiên cứu minh chứng lợi ích của phối hợp simvastatin-ezetimibe trong việc ngăn ngừa các biến ráng tim mạch là SHARP(Study of Heart & Renal Protection)12. SHARP là 1 trong những thử nghiệm lâm sàng phân nhóm đột nhiên mù đôi trên những người dân tuổi ≥ 40 gồm bệnh thận mạn (creatinin/huyết thanh ≥ 1,7 mg/dl làm việc nam hoặc ≥ 1,5 mg/dl sinh hoạt nữ). Người mắc bệnh được phân tự nhiên cho dùng phối hợp simvastatin đôi mươi mg + ezetimibe 10 mg/ngày hoặc placebo. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến chũm tim mạch nặng: nhồi ngày tiết cơ tim không bị tiêu diệt hoặc bị tiêu diệt do bệnh mạch vành, bỗng dưng quị chưa hẳn xuất huyết, mẹo nhỏ hoặc phẫu thuật mổ xoang tái tưới máu động mạch. Tổng cộng có 9270 tín đồ được tuyển chọn vào nghiên cứu, 4650 tín đồ được phân mang đến dùng phối kết hợp simvastatin-ezetimibe với 4620 người được phân cho dùng placebo. Tuổi vừa đủ của người bệnh à 61, phái nam chiếm tỉ lệ 62%, 15% bao gồm tiền sử bệnh đường tim mạch và 23% có đái toá đường. Trị số vừa phải của LDL lúc đầu là 2,77 mmol/l. Đa số dịch nhân bao gồm lọc cầu thận trong tầm 15-60 ml/min/1,73 m2, bao gồm 20% căn bệnh nhân bao gồm lọc cầu thận 2. 67% chưa hẳn điều trị thay thế sửa chữa thận, 27% chạy thận tự tạo định kỳ và 6% được thẩm phân phúc mạc ngoại trú. Thời hạn theo dõi trung vị là 4,9 năm.

Kết quả SHARP cho biết thêm phối đúng theo simvastatin-ezetimibe hạ LDL 0,85 mmol/l và bớt 17% (p = 0,0021) nguy hại bị các biến nỗ lực tim mạch nặng trĩu so cùng với placebo. Bên trên hình 1 là tần suất dồn các biến chũm thuộc tiêu chí reviews chính của 2 team simvastatin-ezetimibe cùng placebo. Phối kết hợp simvastatin-ezetimibe giảm rất rõ ràng rệt nguy hại đột quị dạng thiếu máu toàn cục và nguy cơ phải tái tưới tiết mạch vành. Bảng 1 nắm tắt tần suất từng phát triển thành cố ở cả hai nhóm. Tần suất các biến cố gắng ngoại ý (bệnh cơ, viêm gan, sỏi mật, ung thư) thường rất thấp và không khác biệt giữa 2 nhóm.

Hình 1:Tần suất dồn những biến nạm thuộc tiêu chí review chính (nhồi tiết cơ tim không chết, bị tiêu diệt do bệnh mạch vành, tự dưng quị chưa hẳn xuất huyết, thủ thuật/phẫu thuật tái tưới máu cồn mạch) ở đội placebo (đường trên) cùng nhóm simvastatin-ezetimibe (đường dưới).

SHARP ko so sánh tác dụng ngừa các biến nạm tim mạch nặng nề của phối kết hợp simvastatin-ezetimibe cùng với simvastatin 1-1 trị. Một câu hỏi được đưa ra là ezetimibe có đóng góp phần gì vào tiện ích của điều trị hạ LDL được ghi nhấn trong SHARP giỏi không, hay tác dụng ngừa những biến cầm tim mạch nặng nề chỉ là kết quả của điều trị bằng simvastatin? Để trả lời câu hỏi này, chúng ta cần coi lại công dụng của so sánh gộp CTT(Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration)năm 201013. Nhóm phân tích CTT tổng đúng theo số liệu của 26 xem sét lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên tất cả 21 thử nghiệm lâm sàng đối chiếu statin với hội chứng và 5 phân tích lâm sàng đối chiếu statin lành mạnh và tích cực (liều cao) cùng với statin liều thông thường (tổng cùng gần 170.000 tín đồ tham gia). Công dụng phân tích gộp cho thấy ứng với cùng 1 mức hạ LDL là 1,0 mmol/l, tần suất các biến ráng tim mạch nặng sút 22% (p 14. Người mắc bệnh được phân ngẫu nhiên vào trong 1 trong 2 nhóm: team dùng phối kết hợp simvastatin 40 mg + ezetimibe 10 mg/ngày hoặc nhóm đối kháng trị bằng simvastatin 40 mg/ngày. Tiêu chuẩn đánh giá đó là phối hợp các biến cố: chết do lý do tim mạch, nhồi ngày tiết cơ tim, nhập viện bởi vì đau thắt ngực không ổn định, tái tưới máu mạch vành và đột quị. Hiệu quả IMPROVE-IT một khi được công bố sẽ góp phần đặc trưng xác xác định trí của phối kết hợp thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu.